Noficación Ciudadana

* Fecha de denuncia
Información del ciudadano que reporta el evento
En caso necesario. Concede su permiso para que el Centro Nacional de Farmacovigilancia contacte con usted
Teléfono
Correo Electrónico

Información del Paciente

*Iniciales
Nombres
Apellidos
*País Residencia
*Departamento
*Municipio
*Sexo
Edad
año(s)
mes(es)
semana(s)
días(s)
horas(s)
minutos(s)
Edad
Fecha Nacimiento
Datos Generales
Peso
Altura
Edad Gestacional
Embarazada
mes(es)
semana(s)
días(s)
trimestre
Detalles Embarazo
Otros Datos
Peso al nacer
grs
Nombre Comercial