Noficación Profesional de la Salud

* Título del reporte:
* Forma de detección del caso
* Tipo de evento
* Fecha de notificación
* Evento serio
* Razón de seriedad
Información del Notificador
*Teléfono
*Correo Electrónico
Tipo Notificador
* Clasificación del notificador
Unidad Efectora
*Unidad efectora
*Nombre de la institución / establecimiento de salud
Información del Notificador
Profesión (opcional)
JVP (opcional)
Información del Referente
Profesión (opcional)
JVP (opcional)
Teléfono
Correo Electrónico

Información del Paciente

*Iniciales
Nombres
Apellidos
*País Residencia
*Departamento
*Municipio
*Sexo
Edad
año(s)
mes(es)
semana(s)
días(s)
horas(s)
minutos(s)
Edad
Fecha Nacimiento
Datos Generales
Peso
Altura
Edad Gestacional
Embarazada
mes(es)
semana(s)
días(s)
trimestre
Detalles Embarazo
Otros Datos
Peso al nacer
grs
* Fecha de detección/consulta del evento
* Fecha de ingreso
* Reacción/evento presentado
*Fecha de inicio de la reacción/evento
Hora de inicio de la reacción/evento
*Resultado del manejo de la reacción/evento/condición
actual del paciente
Diagnóstico clínico
Número de expediente clínico (opcional)
Descripción de Cuadro Clínico RAM / ESAVI
Acción tomada ante la reacción del evento
información adicional ante la acción tomada
Fecha de Resolución de Reacción/Evento
Antecedentes médicos relevantes o contributorios
para el desarrollo de la reacción/evento
Reacciones o eventos similares con dosis anteriores
al medicamento sospechado o uso de otros mdicamentos
Cual(es)?
Exámenes de laboratorio y otros procedicimientos médicos realizados
Fecha Egreso (alta)
Fecha de Muerte
*Causa de Muete
Fue Realizada Autopsia
*Resultado de Autopsia
Medicamentos / Vacunas Concomitantes
Principio Activo Lote Vía de Administración Sitio anatómico de administración Dosis Fecha Vencimiento Temperatura Conservación Laboratorio Productor Presentación
Es Vacuna?
Registro del Medicamento
Nombre Comercial
Información de vacuna
*Número de Dosis
*Sitio Anatómico de Administración
*Dosis de Vacuna
*Temperatura de Conservación
*Lugar de aplicación de la vacuna
*Marco de aplicación de la Vacuna
Información del Medicamento / Vacuna
*Indicación del Medicamento
*Principio Activo Sospechoso
Concentración
*Régimen de dosificación
*Vía de Administración
*Fecha Aplicación de vacuna / medicamento
Hora Inicio Administración del Medicamento
Comentarios
Principios Activos
del Medicamento
Laboratorio Fabricante
Forma Farmacéutica
Presentación
Número de Lote
Fecha Caducidad
Fecha Finalización Administración del medicamento
Ajuntar Documentos Adicionales
Documento 1
Documento 2
Documento 3
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